Patienters sikkerhed i fare – styrelse giver påbud til Holbæk Sygehus

Styrelsen for Patientsikkerhed har givet Holbæk Sygehus en række påbud, der bl.a. handler om medicinhåndtering og medicinudlevering på Medicinsk Afdeling.

Den 22. februar i år gennemførte Styrelsen for Patientsikkerhed et varslet tilsyn på Holbæk Sygehus på baggrund af en bekymringshenvendelse fra Dansk Sygeplejeråd om bemandingen på Medicinsk Afdeling samt omtale i pressen, hvor det efter styrelsens opfattelse fremgår, at såvel læger som plejepersonale opfatter situationen som muligt farlig for patienterne med baggrund i personalets
manglende tid til at kunne varetage opgaverne på en acceptabel måde.

Efterfølgende havde styrelsen korrespondance med sygehusledelsen ved Holbæk Sygehus og Koncernledelsen i Region Sjælland og på den baggrund vurderede styrelsen, at der var uoverensstemmelse mellem plejepersonalets og lægernes opfattelse af forholdene og sygehusledelsens opfattelse.

Styrelsen vurderede, at det ikke var muligt uden nærmere undersøgelse på stedet at afvise, at der var belæg for bekymring for patientsikkerheden.

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en inspektion af afdelinger/sengeafsnit, gennemgik 18 patientforløb og journaler vedrørende indlagte medicinske patienter og foretog interviews med plejepersonale, læger og
ledelsesrepræsentanter.

Det viste sig bl.a. at der var problemer med håndtering og udlevering af medicin i en sådan grad, at der efter styrelsens opfattelse var “en væsentlig patientsikkerhedsrisiko”.

En gennemgang af patientjournaler viste også, at der i flere tilfælde ikke konsekvent var gennemført tilstrækkelig vurdering af og opfølgning på de medicinske patienters ernæringstilstand, hvilket styrelsen vurderer har medført en risiko for, at der ikke er skabt det nødvendige beslutningsgrundlag for behandlingen og plejen af patienterne.

Men også på andre områder, fandt Styrelsen for Patientsikkerhed, at forholdende ikke var i orden ved tilsynsbesøget. Bl.a. fandt styrelsen, at der ikke blev foretaget tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger og der var problemer med håndteringen af medicinske patienter indlagt på andre afdelinger i såkaldte lånesenge.

Heller ikke målinger og opfølgning af patienternes vitalparametre var i orden.

Problemer for patientsikkerheden
I sin konklusion efter tilsynet vurderer styrelsen, at der ikke er grundlag for at sige, at “de konstaterede fejl og mangler under tilsynsbesøget kan henføres til generelle faglige eller kompetencemæssige mangler hos det sundhedsfaglige personale.”

Desuden fremgår det af konklusionen at, “Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til det ovenfor anførte samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.”

Påbud
Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Holbæk Sygehus:
1. at sikre, at der på Holbæk Sygehus udføres relevante målinger af og opfølgning på de medicinske patienters vitalparametre fra den 18. april 2018.

2. at sikre, at der på Holbæk Sygehus udføres en forsvarlig medicinhåndtering for de medicinske patienter, herunder rettidig og korrekt dispensering samt udlevering af den ordinerede medicin, fra den 18. april 2018.

3.at sikre, at undersøgelser og behandling af medicinske patienter på Holbæk Sygehus effektueres jf. de lægelige ordinationer, fra den 18. april 2018.

4.at sikre, at der for de medicinske patienter på Holbæk Sygehus foretages systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå inden den 13. juni 2018.

5.at sikre tilstrækkelige medicinske lægefaglige vurderinger af de medicinske patienter inden og under placering i lånesenge, samt tilstrækkelig instruktion af plejepersonalet på specialafdelingerne, inden den 13. juni 2018.

Styrelsen har endvidere bedt om en redegørelse for, hvordan medicinhåndteringen og måling og opfølgning på vitalparametre er sikret implementeret tilstrækkeligt, udover ved de i partshøringssvaret anførte tiltag.

Styrelsen vil desuden løbende følge implementeringen ved at indhente journaler i perioden efter afgørelsen på baggrund af stikprøver med udvalgte parametre. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at der ikke længere er problemer af større
betydning for patientsikkerheden.

Dokumentation: Afgørelse om påbud til Holbæk Sygehus (.pdf-fil)